一、参保管理

持有本区户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，其中部分符合条件人员个人自缴部分由区组织部、民政局、卫计委、财政局与残联等部门代缴，具体以当年发布的参保文件为准。

参保时间：每年的12月1日至次年的2月28日为下一年度集中参保缴费时间，自次年1月1日起享受相应医疗保险待遇。

参保方式：微信缴费。

二、补偿管理                 

1、医保个人账户

城乡居民医保个人账户按个人缴费标准比例划入，主要用于城乡居民在定点医疗机构普通门诊医疗费用和定点药店支付。

2、住院补偿

（一）起付标准：一级医疗机构100元,二级医疗机构400元,三级医疗机构600元,特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在市内一级、二级定点医疗机构住院不设起付线;

（二）报销比例：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构60%；办理转诊转院手续在统筹地区外住院的报销比例为50%。

（三）封顶线：年度内医保基金累计最高支付限额10万元。

（四）孕产妇住院分娩补助：正常分娩和阴道手术助产，2018年9月5日起定额补助1000元/人次，剖宫产分娩定额补助 2000元/人次，发生合并症或并发症的补助标准，按住院比例报销。

    3、门诊特殊慢性病补偿

（一）Ⅰ类慢性病（共8种）：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。

（二）Ⅱ类慢性病（共22种）：（9）精神病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（梗塞、搭桥术、支架植入术后）；（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病(原发性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力;（26）血吸虫病；（27）儿童生长激素缺乏症；（28）痛风；（29）股骨头坏死；（30）艾滋病。

（三）Ⅰ类、Ⅱ类门诊特殊慢性病不设起付标准，报销比例为60%。其中，年度最高基金支付限额Ⅰ类与住院统筹基金最高支付限额合并计算，统一为10万元；Ⅱ类为5000元（与大病保险报销合并计算）。

4、重大疾病免费救治

（一）“光明·微笑”工程：白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，实行2300元定额补偿；唇腭裂患者实行定点定额2400元补偿。

（二）贫困尿毒症患者免费血透救治：在市级定点医院、区人民医院、南塘中心卫生院免费门诊血透救治，每人每周免费做2次血液透析，每年按52周计算，医保按收费标准的80%报销，民政报销15%，医院减免5%。

（三）妇女两癌：符合免费救治条件的贫困家庭妇女乳腺癌、宫颈癌患者住院实行市、县定点医院免费手术，医保报销80%，民政报销20%。

（四）重性精神病：贫困家庭重性精神病患者急性期住院实行定点精神病医院免费治疗，其中医保基金补偿80%，民政补助20%。

（五）儿童两病：儿童（0-14周岁）先天性心脏病、白血病住院按病种类型实行定点医院定额补助，其中医保基金补偿80%，剩余20%定额费用，如属于民政救助对象则由民政医疗救助资金支付，如不属于民政救助对象则由区级财政在公共卫生专项中统筹安排资金支付。

5、不属于基本医保基金支付范围的

应由工伤生育保险基金支付的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的，三个目录范围外的费用；未按规定办理转诊转院手续，自行到非医保定点医疗机构及统筹地区外医疗机构诊治的医药费用；其他按规定不予支付的医院费用。

三、补偿程序

1、门诊特殊慢性病申办程序

（一）申办地点：参保人员提供相关材料向赣县区人民医院医保科提出申请。

（二）申办材料

参保人员携带本人身份证（或户口本）、医保证（医保卡），填写《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表》，并按照《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》的规定提交材料进行申办。申报材料必须由二级及以上医疗机构出具原件，不能提供原件的需在复印件上加盖医院印章。

（三）受理

慢性病鉴定机构对参保人申报材料进行登记备案，并对申报材料进行审核。材料齐全并经区人民医院鉴定通过的，每10天汇总报区医保局，区医保局导入医保系统后次日享受待遇。

 2、转诊转院申办流程

（一）参保人员因病需转到赣县区外赣州市范围内公立定点医疗机构住院的，由就诊定点医疗机构填报转诊转院登记表发送至区医保局办理，即可在就诊医院刷卡结算。

（二）参保人员因病需转赣县区外赣州市内民营定点医疗机构住院的，由患者或家属持患者身份证（或户口本）、医保卡或社会保障卡、疾病证明书、《赣州市基本医疗保险统筹地区内转诊转院（异地急诊就医）申报审批表》，到赣县区医保局审核办理；外伤、中毒以及其它一些特殊情况的，填写《赣州市基本医疗保险非第三人原因外伤住院申请表》（医院盖章），报区医保局审核通过后，方可办理转诊转院手续(不允许医院工作人员代办手续)。

（三）转赣州市统筹地区外的定点医疗机构就医的，参保人员需先办理好社会保障卡并激活，然后持患者身份证（或户口本）、医保卡、社会保障卡、相关病历资料、确定就诊医院的全称，到区医保局审核办理。

（四）参保人员因工作需要或随亲属长期生活居住在区外的，可以申请异地安置，持患者身份证（或户口本）、医保卡（赣州市统筹地区外的另需社会保障卡）、相关的居住证明（工作证、房产证、营业执照等）,到区医保局办理，原则上已办理异地安置人员无特殊原因一年内不得取消、变更异地安置。

（五）因生育转区外就医：城乡居民因生育住院需办理转诊转院的，除携带相关转诊转院申请材料外，符合计划生育政策的方可予以办理转外就医手续。城镇职工生育的不需办理转诊转院手续，出院时先自行垫付医疗费用，之后携带相关资料到区医保局审核报销。

（六）因工伤转区外就医：职工工伤定点医疗机构原则上定在区内，如因病情需要转外就医的，持患者身份证、医保卡、疾病证明书、入院记录（盖章）、工伤快报表，到区医保局审核办理转诊手续。

3、住院零星报销流程

区定点医疗机构零星报销网点：赣县区人民医院、赣县区妇保院、户口所在地乡镇卫生院，参保人员可自主选择在上述三个定点医疗机构网点报销。

（一）自2017年10月16日起，我区医保全面实行参保人员在赣州市内就诊时，必须使用医保卡或社会保障卡即时刷卡结算，医疗费用不作零星报销；特殊情况未刷卡结算的，需由医院出具《特殊情况说明》（加盖医院公章），并电话与区医保局（电话：4440029）沟通协商，审核通过后方可做医疗费用零星报销处理。

（二）转赣州市外定点医疗机构就医，因医保系统衔接等特殊原因未即时刷卡结算的，持发票（原件）、出院记录（原件，特殊情况的另需入院记录、慢性病门诊报账提供疾病证明书）、费用清单（原件）、身份证（复印件）、医保卡（复印件）、本地开户的银行卡（复印件）、已办理转诊转院手续的携带好《赣州市基本医疗保险统筹地区内转诊转院（异地急诊就医）申报审批表》，到区内定点医疗机构零星报销网点核报。

（三）新生儿费用报销：新生儿参保前在赣州市内定点医院住院，医院应告知并督促患儿家属尽快为其上户口，在出院前办理好参保手续，即可在定点医院即时刷卡结算；特殊情况未刷卡结算发生的医疗费用，应先上户口、在出生6个月内办理好参保手续，并带齐相关资料到区内定点医疗机构零星报销网点核报。